¿Qué es el proceso enfermero?
Es un método sistemático de
brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma
eficiente.
¿Cuáles son sus características?
Es un método porque es una
serie de pasos mentales a seguir por la enfermera(o), que le permiten organizar
su trabajo y solucionar problemas relacionados con la salud de los usuarios; lo
que posibilita la continuidad en el otorgamiento de los cuidados, por tal
motivo, se compara con las etapas del método de solución de orden lógico, y que
conducen al logro de resultados (valoración, diagnóstico, planeación, ejecución
y evaluación).
Es humanista por considerar al hombre como un ser holístico (total e
integrado) M; que es más que la suma de sus partes, y que no se debe
fraccionar.
Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo
guiar las acciones para resolver las causas del problema o disminuir los
factores de riesgo, al mismo tiempo que valora los recursos (capacidades), el
desempeño del usuario y el de la propia enfermera(o).
Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la
naturaleza propia del hombre.
Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la
práctica de enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería,
y,
Es interactivo por requerir de la interrelación humano-humano con
el(los) usuario(s) para acordar y lograr objetivos comunes.
¿Cuáles son las etapas del proceso enfermero?
Consta de cinco
etapas, las cuales se encuentran estrechamente relacionadas, de tal forma que
el cumplimiento de una de ellas conduce a la siguiente.
La valoración nos permite reunir la información necesaria referente al
usuario, familia y comunidad con el fin de identificar las respuestas humanas y
fisiopatológicas así como los recursos (capacidades) con los que se cuentan.
El diagnóstico consiste en el análisis de la información obtenida para
emitir un juicio crítico sobre el estado de salud del usuario, familia y
comunidad.
La planeación es el desarrollo de un proyecto donde se establecen
objetivos y acciones encaminados a predecir, prevenir y tratar problemas
relacionados con la salud.
La ejecución consiste en llevar a la práctica el plan mediante
acciones que conduzcan el logro de los objetivos establecidos.
La evaluación permite determinar el progreso del usuario, familia y
comunidad hacia el logro de objetivos y valorar las competencias de la
enfermera (o) en el desarrollo de las cuatro etapas anteriores, lo que
posibilita hacer las modificaciones necesarias.
- VALORACIÓN
Es la primera etapa del proceso enfermero que nos permite estimar el estado de salud del usuario, familia y comunidad. Con la valoración se reúnen todas las piezas necesarias del rompecabezas correspondiente a respuestas humanas y fisiopatológicas con lo que se logra el conocimiento integral de la persona o grupo.
¿Cómo se realiza una valoración?
La valoración que realiza
la/el enfermera(o) del usuario, tiene que ser total e integradora, por lo que
debe seguir un enfoque holístico; es decir, un modelo enfermero para la
identificación de respuestas humanas y la integración de elementos de un modelo
médico para la identificación de respuestas fisiopatológicas.
La valoración por un modelo
enfermero, puede derivarse de la aplicación de cualquier teoría de enfermería,
de tal forma que se puede valorar al usuario siguiendo las catorce necesidades
de Henderson, los cuatro principios de conservación de Levine, los subsistemas
de Johnson, los requisitos de auto-cuidado de Orem etc., o bien, optar por
valorar siguiendo la perspectiva de las necesidades humanas, de los patrones
funcionales de salud y de los patrones de respuesta humana; así mismo, la
valoración por un modelo médico, puede utilizar la metodología de exploración
de cabeza a pies o por sistemas corporales.
Los patrones funcionales de
salud permiten recolectar información sobre respuestas humanas y
fisiopatológicas, ya que son considerados como modelo enfermero para valorar y
organizar información, y como método para abordar el examen físico del usuario
en áreas funcionales concretas, además de incluir
aspectos valorativos de diversas teorías de enfermería; por tal razón en esta
antología, se considera para la etapa de valoración, los patrones funcionales
de salud de Mary Gordon.
Cabe hacer mención
que la elección del modelo enfermero a utilizar depende de la preferencia hacia
determinado enfoque o marco teórico: respuestas humanas, necesidades humanas,
patrones funcionales de salud o alguna teoría de enfermería en específico; así
como, de las características particulares de los usuarios (niños, adultos,
embarazadas, personas sanas o enfermas etc...) y de las normas de la institución
donde se labore.
¿Cuáles son los pasos para realizar la valoración?
La valoración como proceso
continuo proporciona información valiosa del usuario, permitiéndonos emitir
juicios sobre el estado de salud a partir de la identificación de problemas
reales y de riesgo, y de los recursos (capacidades) existentes para conservar y
recuperar la salud.
Son tres los pasos que se
deben realizar en la etapa de valoración:
· Recolección de la información.
· Validación de la información.
· Registro de la información.
· Validación de la información.
· Registro de la información.
1.- RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Da inicio desde el primer
encuentro con el usuario, y continua en cada encuentro subsiguiente hasta que
la persona sea dada de alta.
Para obtener la información
se recurre tanto a fuentes directas como indirectas. Son fuentes directas
primarias el usuario y su familia. Las fuentes indirectas de información a las
que también se debe recurrir son el expediente clínico y la bibliografía
relevante. Las fuentes indirectas de información a las que también se debe
recurrir son el expediente clínico y la bibliografía relevante.
"Durante la valoración el profesional de enfermería recoge cuatro
tipos de datos: subjetivos, objetivos, históricos y actuales".
Los datos subjetivos son
aquellos que el usuario nos refiere y que manifiestan una percepción de
carácter individual (ejemplo: el dolor, el temor, la debilidad, la impotencia,
etc.).
Son datos objetivos la
información que se puede observar y medir a través de los órganos de los
sentidos (ejemplo: la frecuencia cardíaca, el color de piel, el peso y la
talla, la tensión arterial, la presencia de edema etc.).
Los datos históricos se
refieren a hechos del pasado y que se relacionan con la salud del usuario
(ejemplo: antecedentes familiares y personales de enfermedad, conductas que se
han tenido para el cuidado de la salud, hospitalizaciones, tratamientos médicos
recibidos, etc.).
Los datos actuales son hechos
que suceden en el momento y que son el motivo de consulta u hospitalización,
(ejemplo: la hipertermia, la deshidratación, el sangrado, el insomnio, el
alcoholismo, la ansiedad etc.).
· ENTREVISTA
Toda entrevista por más
sencilla que sea debe tener una introducción, para saludar al usuario, proceder
a presentarse y explicar la razón de la entrevista; también debe poseer un núcleo,
caracterizado por el diálogo y por seguir la estructura de la guía de
valoración (es recomendable un orden para evitar omisiones). Por último la
entrevista debe presentar un cierre para informar al usuario sobre su término,
agradecer la colaboración y establecer objetivos comunes.
Entre los aspectos que se deben tener presentes para realizar una entrevista
están los siguientes:
1.
Seguir la guía de valoración para llevar un orden y saber exactamente lo
que se va a preguntar al usuario (evitar improvisar).
2.
Asegurar un entorno con las características de privacidad y
tranquilidad.
3.
Valorar el momento para realizar la entrevista, el usuario debe
encontrarse en condiciones físicas y emocionales idóneas para poder contestar a
las preguntas.
4.
Mantener durante la entrevista una distancia de uno o dos metros con
relación al usuario, porque lo puede intimidar (demasiado cerca) o demostrar
falta de interés (demasiado lejos). También hay que procurar que tanto la
cabeza de la enfermera como la del usuario estén a la misma altura, para
facilitar la atención de ambos y evitar sentimientos de inferioridad por parte
del usuario al percibirla (lo) por arriba de él.
5.
Dedicar el tiempo necesario para la entrevista, si no es posible valorar
en un solo momento al usuario, fraccionar la entrevista y centrar la atención
en aquellas áreas que son de mayor problema; sin olvidar completar la
valoración general en la primera oportunidad que se tenga.
6.
Ser amable, cordial y respetuoso (evitar sobrenombres y diminutivos).
Ejemplo: ¿Se siente cansadito? “Madrecita", "Abuelito",
"Gordito", etc.
7.
Formular preguntas claras y sencillas, considerando el nivel educativo
del usuario.
Ejemplo: ¿Cuál es su patrón de eliminación intestinal? (pregunta poco
clara).
¿Con que frecuencia usted evacúa o hace del baño? (pregunta más clara).
8.
Seleccionar de acuerdo a la información que se deseé obtener y
características del usuario, preguntas abiertas o cerradas.
9.
Escuchar con atención todo lo que dice el usuario (evitar escribir
cuando él esté hablando).
10.
Conseguir la información sin presionar al usuario (verbal o no verbal);
porque puede obtener información errónea o perderse de la misma. (Consultar el
punto no. 5.)
11.
Poner atención en el lenguaje no verbal del usuario, éste nos dice más
que las palabras.
12.
Dejar que el usuario exprese sus ideas para poder conocer su verdad
(evitar completar o adivinar).
13.
Desarrollar la capacidad de empatía (tratar de ver el mundo, como lo ve
el otro) con el fin de comprender mejor la actitud y conducta del usuario.
· EXAMEN FÍSICO
El examen físico permite
obtener una serie de datos para valorar el estado de salud de un individuo y
determinar la eficacia de las intervenciones de enfermería y médicas. Este debe
ser completo, sistemático y preciso, con un modelo por sistemas corporales o de
cabeza a pies.
Para efectuar el examen físico se requieren
cuatro técnicas principales:
*Inspección: consiste en la valoración utilizando los
sentidos de la vista, olfato y oído. Es un proceso activo en donde la enfermera
debe saber que va a inspeccionar y el orden a seguir. Con la inspección se
puede valorar la forma del cuerpo, expresiones faciales, características de la
piel, movimientos realizados, olor y ruidos que emite el usuario etc.
*Palpación: es el examen del cuerpo utilizando el sentido del tacto, es decir las
yemas de los dedos, ya que por su inervación las hace sensibles para determinar
textura, temperatura, posición y tamaño de órganos, pulsos periféricos etc.
Puede ser superficial (extensión de los dedos de la mano dominante en forma
paralela a la superficie de la piel con presión suave en sentido circular) y profunda (intervienen las dos manos,
la mano dominante para presionar y la otra para sujetar un órgano desde abajo).
*Percusión: es un método de valoración en el que la superficie del
cuerpo es golpeada para producir sonidos o vibraciones y se emplea para estimar
el tamaño y la forma de órganos, la presencia de líquido, aire o algún sólido.
Puede ser directa al golpear
el área que ha de percutir con las yemas de los dedos; o indirecta, cuando coloca contra la piel el dedo medio de la mano
dominante y procede a golpear con la punta del dedo de la otra mano.
*Auscultación: es el proceso de escuchar los sonidos
producidos por el cuerpo y sirve para valorar el funcionamiento de diversos
órganos.
Puede ser directa cuando
únicamente se emplea el sentido de la audición e indirecta empleando un estetoscopio.
La valoración de las constantes
vitales debe considerar el estado de salud previo y actual del usuario y
compararse con los estándares aceptados como normales. Esta actividad de
enfermería tiene que realizarse al ingreso del usuario, cuando éste presente
cambios en su estado de salud, antes y después de realizar cualquier acción de
enfermería, por consiguiente jamás deben considerarse como una rutina.
Por último, el examen físico
incluye la somatometría (estatura, peso, perímetros y segmentos corporales),
estos parámetros también nos permiten valorar en forma general el estado de
salud del usuario, al identificar el crecimiento normal y anormal de las
estructuras corporales; al mismo tiempo, sirven para calcular dosis de
medicamentos por parte del
médico.
2.- VALIDACIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Una vez reunida la información del usuario tiene que ser válida para
estar seguros de que los datos obtenidos sean los correctos. La validación
evita interpretaciones erróneas, omisiones, centrar la atención en la dirección
equivocada y cometer errores al identificar los problemas. Para la validación
de datos es necesario: revalorar al usuario, solicitar a otra(o) enfermera(o)
que recolecte aquellos datos en los que no se esté seguro, comparar datos objetivos
y subjetivos, consultar al usuario/familia y a otros integrantes del equipo
sanitario. La validación de los datos es de suma importancia porque si no se
realiza es probable que en la etapa de diagnóstico se presenten dificultades
para la agrupación e interpretación de la información.
3.- REGISTRO DE LA INFORMACIÓN:
Es el último paso de la
etapa de valoración y consiste en informar y registrar los datos que se
obtuvieron durante la entrevista y el examen físico. Los objetivos que persigue
el registro de la información son: favorecer la comunicación entre los miembros
del equipo de atención sanitaria, facilitar la presta asistencia, formar un
registro legal permanente y ser base para la investigación en enfermería.
Con respecto al registro de
los datos, éste varía de un centro laboral a otro, pero el "saber cómo y
que anotar, es importante en extremo para el paciente y para protegerse a sí
misma de posibles demandas por mala práctica profesional".
Entre las recomendaciones a tener en cuenta
en el momento de efectuar anotaciones
se encuentran las siguientes:
1. Cumplir con las normas
del centro laboral en cuanto a registros.
2. Evitar juicios de valor.
Ejemplo: El usuario padece
de insomnio, cuando únicamente refirió no haber dormido bien anoche. El usuario
tiene problemas con la sexualidad, cuando únicamente expresó no llevar una vida
sexual activa.
3. Escribir textualmente lo
que el usuario expresa (entrecomillado).
Ejemplo: "Siento miedo
de morir en la intervención quirúrgica" "Ya no tiene caso que me
administren más medicamentos".
4. Acompañar las inferencias
con las evidencias respectivas.
Ejemplo: El usuario tiene
ansiedad por que expresa sentimientos de incertidumbre, insomnio y alteración
en las constantes vitales.
5. Señalar y escribir la
palabra error y anotar a continuación la apreciación correcta (evitar
tachaduras o aplicación de corrector).
Ejemplo: La piel del usuario
se encuentra íntegra, (error).
La piel del usuario presenta
cambio de color y elevación de la temperatura en la región sacra (correcto).
6. Procurar que la
información sea importante y relevante.
Ejemplo: Las constantes
vitales del usuario se mantuvieron dentro de los rangos de normalidad durante y
después de la deambulación, (correcto).
El usuario se mantiene en
buenas condiciones. (Incorrecto, es inespecífico).
7. Realizar anotaciones
claras, concisas y completas.
Ejemplo: El usuario y su
familia dicen que "el problema empezó desde que fue dado de alta y que han
acudido en varias ocasiones con diversos médicos, pero que no se ha presentado
mejoría"; en la actualidad la dificultad para movilizase y la falta de
control en los esfínteres agravan al problema, (incorrecto).
El usuario presenta una
úlcera por presión en región sacra que se relaciona con la incontinencia de
esfínteres y con la falta de movilidad física, y que no ha respondido a
tratamientos médicos previos, (correcto).
8. Escribir con letra clara
y con tinta indeleble.
9. Evitar dejar espacios en
blanco porque pueden escribir en ellos algo que la/lo incrimine.
10. Cuidar la ortografía y
evitar abreviaturas.
11. Anotar siempre la fecha
y hora en que realiza el registro.
12. Escribir toda la
información que proporcionó al equipo sanitario.
Ejemplo: Se avisó al médico
Villalobos sobre el incremento súbito de la glucosa a las 9:00 horas
Se le comunicó a la
trabajadora social sobre la ausencia de familiares durante la hora de visita.
13. Registrar cuando un
usuario o su familia rechazan determinado cuidado o medida terapéutica.
- DIAGNÓSTICO
¿Qué es el diagnóstico?
Es la segunda etapa del proceso que inicia al concluir la
valoración y constituye una función intelectual compleja, al requerir de
diversos procesos mentales para establecer un juicio clínico sobre la respuesta
del individuo, familia y comunidad, así como de los recursos existentes
(capacidades).
¿Cuáles son los pasos de la etapa de diagnóstico?
Para realizar esta etapa se requieren de cuatro pasos
fundamentales:
1. Razonamiento diagnóstico.
2. Formulación de diagnósticos enfermeros y problemas
interdependientes.
3. Validación.
4. Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas
interdependientes.
¿Qué es el razonamiento diagnóstico?
Es la aplicación del pensamiento crítico a la solución de
problemas. La/el enfermera (o) durante razonamiento diagnóstico realiza
diversas funciones intelectuales integra los conocimientos adquiridos y
experiencias para finalmente concluir en un juicio clínico.
Algunos autores
sugieren hacer una clasificación de los datos para dividir la información en
clases concretas, este paso es indispensable siempre y cuando durante la
valoración no se haya seguido un modelo enfermero para recolectar y organizar
la información.
Los pasos a seguir durante el razonamiento diagnóstico
son los siguientes:
1. Realizar un listado de todos los datos significativos:
subjetivos, objetivos, históricos y actuales, incluyendo los recursos
(capacidades).
2. Analizar y agrupar los datos significativos (indicios)
que creé que se relacionan y realizar las deducciones correspondientes.
3. Comparar los datos significativos (subjetivos,
objetivos, históricos y actuales) con los factores relacionados/riesgo y con
las características definitorias de las categorías diagnósticas de la
N.A.N.D.A.
4. Efectuar revaloración si existen dudas y lagunas de
información.
5. Determinar si la/el enfermera (o) tiene la autoridad
para hacer el diagnóstico definitivo y ser el principal responsable, de la
predicción, prevención y tratamiento del problema (cuando la respuesta es SI es
un diagnóstico enfermero, si la respuesta es NO es un problema
interdependiente).
6. Proceder a dar el nombre correspondiente a las
respuestas humanas (diagnósticos enfermeros), y a las respuestas
fisiopatológicas (problemas interdependientes).
7. Determinar los factores relacionados o de riesgo
(etiología del problema).
Durante el razonamiento diagnóstico se pueden cometer
numerosos errores que conducen a juicios clínicos falsos y deficientes, éstos
en su mayoría obedecen a: la recolección incorrecta o incompleta de datos, por
falta de una metodología durante la valoración, barreras en la comunicación,
ocultación de información por parte del usuario, distracciones e interrupciones
y carencia de habilidades para la entrevista y examen físico; también se deben,
a la interpretación incorrecta de los datos al hacer deducciones prematuras con
poco sustento en datos significativos y por involucrar prejuicios personales;
asimismo, la falta de conocimientos y de análisis son obstáculos para un
razonamiento diagnóstico confiable; por consiguiente, es recomendable la
validación de los datos y la búsqueda de asesoría.
¿Qué es un diagnóstico enfermero?
Es un juicio clínico sobre la respuesta, humana de una persona, familia o comunidad a procesos
vitales y a problemas de salud reales y de riesgo, en donde la/el enfermera(o)
es responsable de su predicción, prevención y tratamiento en forma
independiente.
Para determinar cuándo un proceso vital o un problema de
salud debe ser considerado como diagnóstico enfermero, es necesario contestar
dos preguntas:
1. ¿La/el enfermera (o) tiene la autoridad para hacer el
diagnóstico definitivo?
2. ¿La/el enfermera(o) es la principal responsable de la
predicción, prevención y tratamiento del problema?
En caso afirmativo; sin lugar a dudas, se trata de un
diagnóstico enfermero, en caso negativo nos encontramos ante un problema
interdependiente que sólo podrá ser resuelto con la participación de todos los
integrantes del equipo sanitario.
Los diagnósticos enfermeros están dentro del ámbito
independiente de la práctica profesional ya que se refieren a situaciones que
la enfermera identifica, valida y trata independientemente, siendo ella la
responsable del logro del resultado deseado, por lo tanto, únicamente en los
diagnósticos enfermeros deben utilizarse las categorías diagnósticas de la
NA.N.D.A.
¿Cómo se clasifican los diagnósticos enfermeros?
Los
diagnósticos enfermeros se clasifican en reales, de riesgo y de salud.
El
diagnóstico enfermero real: describe la respuesta actual de una persona,
una familia, o una comunidad y se apoya en la existencia de
características definitorias, (datos objetivos y subjetivos), además de tener factores relacionados.
El diagnóstico enfermero de riesgo (potencial): describe respuestas
humanas que pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o
comunidad vulnerables, no existen características definitorias (datos objetivos
y subjetivos), solo se apoya en los factores de riesgo (etiología).
El diagnóstico enfermero de salud: es un diagnóstico real
que se formula cuando la persona, familia o comunidad goza de un nivel
aceptable de salud o bienestar, pero puede y quiere alcanzar un nivel mayor.
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